Библиотека (статистика, документы, ссылки): Профилактика ВИЧ/СПИДа среди потребителей инъекционных наркотиков >> Снижение вреда: теория и практика >> "Вирусные гепатиты у потребителей инъекционных наркотиков: профилактика, клиника, лечение, коинфекция с ВИЧ"

Гепатит С, B, D и А: отличительные черты и нарушения функции печени у лиц, употребляющих героин

Форест Теннант
Перевод осуществлен организацией «СПИД Фонд Восток-Запад»
(AIDS Foundation East-West — AFEW)
‘Hepatitis C, B, D and A: Contrasting Features and Liver Function Abnormalities in Heroin Addicts’
Forest Tennant, MD, DrPH
Источник: Journal of Addictive Diseases, 20(1):9-17, 2001.

Краткое содержание

Более 90% потребителей инъекционного героина (ПИГ) являются носителями вируса гепатита С (ВГС). Другие вирусы гепатита – А, B, D и G – имеют не столь существенное значение для ПИГ по сравнению с ВГС, хотя активный гепатит В также может иметь хроническое дегенеративное течение, аналогичное ВГС-инфекции. Продолжительность активного гепатита С или В может составлять три или более десятилетий. Целесообразно подразделять течение заболевания на следующие стадии: активная стадия, стадия цирроза и стадия печеночной недостаточности. Только во время активной, начальной стадии уровень ферментов печени (АЛТ и АСТ) может быть повышенным. Именно на этой стадии наиболее эффективна противовирусная терапия. При ВГС-инфекции могут наблюдаться множественные внепеченочные проявления, в том числе иммунодефицитные состояния, коллагенозы и, возможно, лимфомы и лейкемия. Поэтому, исходя из системности поражения, более точным названием этого заболевания было бы ВГС-синдром, а не просто гепатит.

Введение

Известно, что вирусом гепатита С инфицированы до 90% потребителей инъекционного героина, которые обращаются за медицинской помощью (1, 2). Вирус поражает не только печень, но и другие органы и системы, вызывая медленно прогрессирующие дегенеративные патологические процессы, которые могут развиваться в течение 3–4 десятилетий (3). Исходом заболевания может быть печеночная недостаточность или гепатоклеточная карцинома (4, 5). Алкоголь и, возможно, другие токсические воздействия могут ускорить развитие заболевания (6, 7). По сравнению с ВГС другие вирусы гепатита (А, В и D) редко вызывают хронический гепатит у потребителей наркотиков. В то время как гепатит А практически всегда является острым, саморазрешающимся заболеванием, у потребителей наркотиков он может иметь фульминантное течение с летальным исходом. У потребителей наркотиков часто наблюдается гепатит В, обычно протекающий в виде легкого, самоограничивающегося заболевания. Вместе с тем в небольшом проценте случаев гепатит В, как и гепатит С, может переходить в активную хроническую форму, вызывающую прогрессирующую дегенерацию печени. Вирус гепатита D может присутствовать в организме и проявлять активность лишь в сочетании с активным гепатитом В.
В отличие от случайного заражения ВГС-инфекцией при однократном воздействии (в результате переливания крови, полового контакта или какого-либо другого контакта с кровью) ПИГ могут многократно инфицироваться ВГС в результате неоднократного совместного использования игл и шприцев (1, 2). Таким образом, ПИГ могут быть носителями различных генотипов вируса, что ведет к развитию вялотекущего, клинически не выявляемого заболевания, в отличие от пациентов, которые подвергались однократному воздействию во время переливания крови или других контактов с кровью (8).
Несмотря на то что стадии ВГС-инфекции частично перекрывают друг друга, с клинической точки зрения целесообразно подразделить заболевание на три стадии: 1) ранняя стадия или активный гепатит; 2) цирроз; 3) поздняя стадия или стадия печеночной недостаточности. Для каждой из этих стадий характерны различные клинические проявления и лабораторные данные. Хотя среди потребителей наркотиков гепатит В (изолированно или в комбинации с гепатитом D) встречается реже, он может протекать сходным образом (6, 7( (таблицы 1–3).
Поскольку ВГС-синдром развивается в течение 30 и более лет, врач, который лечит ПИГ, может столкнуться с этим синдромом на всех трех клинических стадиях (3, 8). Знание этих стадий полезно для лечения и прогноза исхода заболевания.

Таблица 1
Характерные лабораторные и клинические показатели хронической стадии активного гепатита B, C и D

Таблица 2
Характерные лабораторные и клинические показатели цирроза, обусловленного активным гепатитом B, C и D

Таблица 3
Характерные лабораторные и клинические показатели печеночной недостаточности, обусловленной активным гепатитом B, C и D

Продолжительность каждой стадии может сильно различаться, но отмечается ряд закономерностей. Ранняя (активная) стадия может продолжаться до 15 лет с последующим переходом в стадию цирроза, которая, в свою очередь, может длиться столько же или даже дольше (8). Хотя исследования пациентов, перенесших переливание крови, показали, что цирроз развивается лишь у 15%, неизвестно, существует ли такая закономерность у потребителей наркотиков (3). Учитывая периодические контакты с ВГС при совместном использовании игл и шприцев, а также ослабленную иммунную систему, весьма вероятно, что частота развития цирроза у потребителей наркотиков, инфицированных ВГС, будет превышать 15%. Поздняя стадия (печеночная недостаточность) может длиться несколько лет и протекать скрыто или проявляться эпизодически. Однако после того, как у пациента выявлена печеночная недостаточность, продолжительность жизни ограничена (3, 6, 7).

Отличительные черты гепатита A, B, D и G

Поскольку хронический гепатит, вызванный ВГС, является, по существу, универсальным и эндемичным для популяции ПИГ, инфицирование другими вирусами гепатита должно рассматриваться как вторичная или суперинфекция (1, 9, 10). У молодых ПИГ гепатит А практически всегда протекает как кратковременная острая инфекция. Заболевание проявляется симптомами, напоминающими грипп, а затем развивается желтуха. Желтуха редко продолжается более 4–6 недель. Примерно у 40% ПИГ выявляются антитела к вирусу гепатита А, что указывает на ранее перенесенную инфекцию (1). Вирус гепатита В может вызывать у ПИГ хронический гепатит, который клинически не отличим от ВГС-инфекции. Однако хронический активный гепатит В встречается редко и обнаруживается примерно у 1–3% ПИГ (1, 9, 10). Но, несмотря на то что хронический активный гепатит В встречается у ПИГ нечасто, при серологических исследованиях антитела к вирусу гепатита В обнаруживаются в 70% случаев, и у многих пациентов обнаружена резистентность к этому вирусу (1). Очевидно, ПИГ заражаются гепатитом В на раннем этапе применения наркотиков в результате совместного использования игл и шприцев и уже имеют иммунитет к этой инфекции. Гепатит D может развиваться только в присутствии активного гепатита В (9, 10). Несмотря на трудности в определении степени тяжести заболевания, клинические наблюдения автора свидетельствуют о том, что у потребителей наркотиков с острым гепатитом А, являющихся хроническими носителями вируса гепатита B и D и с одновременной ВГС-инфекцией, заболевание может протекать тяжело и быстро прогрессировать. В настоящее время имеется мало данных о гепатите G, однако эта инфекция обычно сосуществует с ВГС-инфекцией. Неясно, является ли этот вирус сам по себе вирулентным или усугубляет тяжесть ВГС-инфекции.

Ранняя или активная стадия ВГС-инфекции

ПИГ обычно вступает в контакт с ВГС на ранней стадии употребления наркотиков в результате совместного использования шприцев (1 2). В течение нескольких недель после контакта с вирусом в результате внутривенной инъекции в печени развивается активный воспалительный процесс, следствием которого является повышение уровня печеночных ферментов (2, 6, 7). Эта начальная стадия справедливо называется «активной», так как в это время происходит активная дегенерация клеток печени. Примерно у 45% ПИГ, проходивших курс лечения, определялся повышенный уровень одного или нескольких печеночных ферментов [1, 2]. Хотя ВГС-инфекция является основной причиной повышения уровня ферментов, у некоторых потребителей наркотиков это происходит вследствие злоупотребления алкоголем, активного гепатита B или D или других токсических воздействий. Повышенный уровень таких ферментов, как аланинаминотрансфераза (АЛТ) или аспартатаминотрансфераза (АСТ), является важным лабораторным показателем, указывающим на наличие в печени гибнущих клеток, а также на вероятное присутствие живых, не пораженных циррозом клеток [12). Именно на этой стадии ВГС-инфекция чувствительна к воздействию таких противовирусных агентов, как альфа-интерферон или рибавирин (6, 7).

Во время активной стадии физическое состояние пациента может быть нормальным, и клинические симптомы могут отсутствовать, за исключением утомляемости разной степени выраженности (от слабой до умеренной), тошноты, головной боли, анорексии и артралгий (таблица 1). Эта стадия может продолжаться неопределенно долго или, при развитии цирроза, до 15 лет.
Большую озабоченность вызывает растущее количество сообщений о связи ВГС с ревматоидным артритом, системной красной волчанкой, лейкемией и лимфомами, включая болезнь Ходжкина (6, 7). Лабораторные исследования демонстрируют изменения, характерные для различных коллагенозов. Эти внепеченочные проявления могут наблюдаться на любой стадии, включая раннюю (активную) стадию, когда дегенерация печени еще не выражена (таблица 4).

Стадия цирроза

На данной стадии в печени определяется фиброз различной степени и рубцевание. Кроме того, наблюдаются множественные гормональные, анатомические и биохимические изменения, в результате чего появляется ряд клинических и лабораторных признаков заболевания (таблица 2). На начальном этапе печень может быть увеличена за счет отека, рубцов, фиброза и жировой инфильтрации. На поздней стадии цирроза за счет рубцевания происходит сморщивание печени и уменьшение ее размера. Возможно уменьшение секреции желчи и нарушение кровотока с застоем крови в селезенке, что ведет к спленомегалии и тромбоцитопении (13). На этой стадии показатели, характеризующие нарушения метаболизма белков, становятся сильно выраженными. При обычных лабораторных исследованиях часто выявляют повышенный уровень глобулинов, сниженный уровень альбумина и низкий уровень соотношения между альбумином и глобулинами (1, 6, 7).

Таблица 4
Некоторые возможные внепеченочные клинические проявления хронического гепатита B, C и D

Важнейшим лабораторным показателем является нормальный уровень печеночных ферментов АСТ и АЛТ в сыворотке крови, хотя до этого он мог быть повышенным. Причиной нормализации уровня ферментов является разрушение большого числа клеток печени, а число оставшихся клеток, подвергающихся дегенерации, недостаточно для высвобождения такого количества ферментов, которое обеспечивает повышение их уровня в сыворотке. Врач должен знать об этом, иначе он может сделать ошибочный вывод, что нормальный уровень ферментов в сыворотке указывает на отсутствие патологии, тогда как на самом деле уже имеются грубые структурные и функциональные нарушения (12).
Считается, что цирроз печени является причиной гиперэстрогенизма. Очевидно, печень разрушается до такой степени, что клеточная активность недостаточна для дезактивации эстрогенов, вследствие чего возможно появление паукообразной ангиомы, гинекомастии, эритемы верхней части туловища и ладоней, а также атрофии яичек.
Другая характерная черта цирроза – это развитие коллатеральных вен, которые обеспечивают венозный кровоток в обход печени. Наиболее выраженным признаком является расширение подкожных вен на передней брюшной стенке.

Поздняя стадия или стадия печеночной недостаточности

Печеночная недостаточность развивается тогда, когда жизнеспособной печеночной ткани остается так мало, что резко снижается кровоток через пораженную фиброзом печень, печеночная ткань не в состоянии перерабатывать азотистые и другие шлаки, а также адекватно продуцировать желчь. Главные патологические признаки включают отечный синдром и застойные изменения в области лодыжек и стоп. Происходит изменение цвета кожи на лодыжках (формирование так называемой коричневой лодыжки) и тыльной стороне стопы. На лодыжках могут образовываться язвы. Также возможно развитие асцита или правостороннего гидроторакса.
На этой стадии печень, как правило, уменьшается в размерах и не пальпируется. Билирубин не выводится из-за снижения синтеза и эвакуации желчи, в результате чего развивается желтуха, а аммониевые шлаки не метаболизируются, что приводит к развитию энцефалопатии с нарушением памяти и ориентации (6, 7).

Внепеченочные проявления

Внепеченочные проявления ВГС-инфекции встречаются настолько часто и имеют столь большое клиническое значение, что термин «ВГС-синдром » с клинической точки зрения более оправдан, чем просто «гепатит С», поскольку ВГС-инфекция является системным заболеванием, а не просто печеночной инфекцией (6, 7). Некоторые внепеченочные проявления могут играть ведущую роль в клинической картине. Сегодня ясно, что вирус проникает в лимфоциты и подавляет иммунную систему аналогично ВИЧ (6, 7). Вторичные инфекции, в том числе септицемия, нередко наблюдаются при ВГС-синдроме .
У пациентов часто отмечается нарушение сосудистого тонуса. Оно может проявляться синдромом Рейно или отеком верхних конечностей. Сужение сосудов может сопровождаться криоглобулинемией. Относительно часто образуются язвы на лодыжках. В результате венозного застоя или других механизмов при циррозе печени возможно развитие легочных или почечных нарушений, которые носят название печеночно-почечного или печеночно-легочного синдрома (14). Большую озабоченность вызывает растущее количество сообщений о связи ВГС-инфекции с лимфомой, лейкемией, ревматоидным артритом, системной красной волчанкой, а также с синдромом хронической усталости (6, 7).

Воздействие на метаболизм метадона

Хотя это явление изучено недостаточно, имеются данные о том, что на стадиях цирроза и печеночной недостаточности изменяется метаболизм метадона. На стадии цирроза печени для поддержания адекватной круглосуточной концентрации метадона в крови может потребоваться значительное увеличение его дозы. Причиной низкой абсорбции опиоидов при циррозе печени, возможно, является снижение секреции желчи в тонкую кишку. Другим возможным механизмом изменения метаболизма метадона является его секвестрация в печени и ускоренное выведение.
Печеночная недостаточность может быть настолько тяжелой, что метадон практически перестает метаболизироваться в печени. В этом случае доза может быть снижена до очень низкого уровня (меньше 10 мг в сутки), иначе метадон может вызвать у пациента вторичный седативный эффект.

Карцинома печени

Карцинома печени все чаще встречается у ПИГ (4, 5, 8, 15). Обычно она развивается у пациентов, употреблявших наркотики более 25 лет, которые на протяжении этого периода являлись носителями ВГС (8). Главное проявление этого заболевания – узловатая печень или объемное образование, определяемые при физикальном обследовании. В этом случае для подтверждения диагноза необходимо проведение биопсии и сканирование печени.

Резюме и обсуждение

ВГС-инфекция – это не просто инфекция, поражающая печень, а системное заболевание. Оно чаще всего встречается у ПИГ. Гепатит В в сочетании с гепатитом D или без него также является серьезным заболеванием и может иметь аналогичное дегенеративное течение, хотя он не так распространен, как ВГС-инфекция. Активное хроническое заболевание печени, вызванное любым вирусом гепатита, клинически разделяется на три стадии: раннюю (активную) стадию, стадию цирроза и позднюю стадию (печеночная недостаточность), так как клинические проявления и лабораторные данные различны на протяжении всего заболевания. Только во время активной или ранней стадии уровень ферментов АСТ и АЛТ в сыворотке может быть повышенным, что указывает на активную дегенерацию клеток печени. При циррозе или на поздней стадии заболевания концентрация ферментов в сыворотке может быть нормальной или пониженной. Внепеченочные проявления могут быть тяжелыми и включать подавление иммунитета, системные заболевания соединительной ткани и, возможно, некоторые виды лимфом и лейкемию.
Очевидно, что среди лиц, употребляющих инъекционные наркотики, активная форма ВГС-инфекции распространена чрезвычайно высоко. По мере старения потребителей наркотиков и прогрессирования ВГС-инфекции возрастает вероятность цирроза печени, карциномы, преждевременной смерти и инвалидности. Ранее Fingerhood и Jasinski (2( отмечали высокую стоимость медицинской помощи для данной группы пациентов. В настоящее время отсутствует вакцина или надежное лечение ВГС-инфекции. Противовирусная терапия является дорогостоящей и малоэффективной. В лучшем случае удается подавить жизнедеятельность вируса гепатита в течение ограниченного периода времени, хотя антивирусная терапия может снизить вероятность развития карциномы и печеночной недостаточности. Лечение лиц, употребляющих наркотики, должно быть направлено преимущественно на предотвращение дальнейшего инъекционного введения наркотиков и риска дополнительного воздействия новой вирусной нагрузки. Хотя эффективность пищевых добавок и других недорогих средств укрепления иммунитета неизвестна, с некоторыми предосторожностями они могут использоваться для возможного замедления размножения вирусов и дегенерации клеток. Дальнейшие исследования с участием ПИГ должны быть направлены на определение количества и штаммов вирусов, носителями которых они являются. Различные виды лечения, в том числе лечение наркозависимости, могли бы снизить вирусную нагрузку и замедлить прогрессирование хронического гепатита, а также ограничить распространение вируса в популяции, не употребляющей наркотики.

Библиография

О работе AFEW по профилактике ВИЧ/СПИД среди потребителей инъекционных наркотиков см.:

AFEW: Проекты
СПИД Фонд Восток Запад http://www.afew.org/russian/drugusers_articles/hep09.php